أنا الموقع أسفله:
السيدة : …………….. المزدادة سنة ………………….. م الحاملة للبطاقة الوطنية رقم ……………………………..
أشهد على نفسي شهادة الطوع مني و الرضى و القبول التام وبما تصح به الشهادة اتباتا و التزاما حالا ومالا ان بذمتي مبلغ مالي قدره ………………… (………………………….. ) تحت أمر السيد ………………….. المزداد سنة …………………م و الحامل للبطاقة الوطنية رقم …………………… الساكن ……………………..
كما التزم بإرجاع المبلغ المدكور بتاريخ …………………… م بدون تماطل ولا تردد.
وهدا غاية إشهادي تحت إمضائي و نيتي الحسنة و مسؤوليتي الكاملة .
وحرر في …………………………
الإمضاء: