انا الموقع اسفله
السيد:……………………….
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ………………..
الساكن ب :…………………………………………….
اشهد أنني بعت إلى السيد: ……………………….. الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ………………… آلة ضغط الكلاء (البال) من نوع ………… حجم ………. رقم الإطار الحديدي ………………….
سلمت هذه الشهادة للمعني بالأمر قصد الإدلاء بها عند الحاجة.
وحرر بتاريخ: …………………..
الامضاء